در زیر فهرستی از مشکلات و مسائلی که افراد گاهی از وجود آن ها در خود ، شکایت می کنند؛ آورده شده است . آن ها را به دقت خوانده ؛ تصمیم بگیرید این مساله یا مشکل در طی هفته گذشته تا امروز چقدر باعث ناراحتی شما شده است . آن گاه با ضربدر پاسخ خود را با توجه به گزینه ها انتخاب کنید .
گزینه ها : 1= هیچ 2= کم 3=متوسط 4=زیاد 5= بینهایت
1- سردرد
2- احساس عصبانیت و لرزش درونی بدن
3- افکار نامطلوب ، ناخواسته و مزاحمی که ذهن را رها نکنند .
4- احساس ضعف و سرگیجه
5- کاهش میل و علاقه جنسی
6- احساس رنجش و ایراد گیری از دیگران
7- اعتقاد به این که شخص دیگری قادر به کنترل افکار شماست.
8- احساس این که سایرین مسؤول بیشتر ناراحتی ها و گرفتاری های شما هستند .
9- اشکال در به یاد آوری مطالب
10- احساس ناراحتی و نگرانی از بی دقتی و بی توجهی در کارها
11- احساس طود رنجی و خشمگین شدن
12- احساس درد در ناحیه قفسه سینه
13- احساس ترس از فضاهای باز و یا خیابان ها
14- احساس کاهش انرژی و کندی در کارها
15- فکر خاتمه دادن به زندگی
16- شنیدن صداهایی که دیگران قادر به شنیدنآن ها نیستند .
17- لرزش در در اندام بدن
18- احساس این که به بیشتر مردم نمی توان اعتماد کرد .
19- بی اشتهایی
20- زود به گریه افتادن
21- احساس خجالت یا راحت نبودن در مقابل جنس مخالف
22- احساس به دام افتادن یا گیر افتادن
23- ترس ناگهانی و بدون دلیل
24- عصبانیت ناگهانی به حدی که کنترل خود را از دست دهید .
25- احساس ترس از بیرون رفتن از خانه
26- خود را برای هر چیزی سرزنش کردن
27- کمر درد
28- احساس گره افتادن در کارها
29- احساس غمگینی
30- احساس تنهایی
31- نگرانی بیش از حد درباره هر چیزی
32- احساس بی علاقگی نسبت به هر چیزی
33- احساس ترس زیاد داشتن
34- حساسیت و زود رنجی
35- اعتقاد به این که دیگران از افکار خصوصی شما آگاه هستند (بدون آن که به آن ها چیزی بگویید ).
36- احساس این که دیگران شما را درک نکرده یا با شما همدردی نمی کنند .
37- احساس این که دیگران به شما علاقمند نبوده و دوستتان ندارند .
38- اجبار به خیلی آهسته انجام دادن کارها به منظور اطمینان از درست بودن آن ها
39- تپش قلب
40- داشتن حالت تهوع و دل بهم خوردگی
41- احساس خود کم بینی و حقارت نسبت به دیگران
42- احساس درد و گرفتگی در عضلات بدن
43- احساس این که سایرین شما را تحت نظر داشته و درباره شما حرف می زنند
44- اشکال در به خواب رفتن
45- اجبار به چک کردن و بازرسی مکرر در کارها
46- مشکل در تصمیم گیری
47- احساس ترس از مسافرت با اتوبوس یا قطار
48- تنگی نفس
49- احساس گر گرفتگی یا سرد شدن ناگهانی بدن
50- اجتناب از افراد، موقعیت ها ، اشیا ، مکان ها یا اعمال به واسطه ترس از آن ها
51- احساس خالی بودن ذهن از هر فکری
52- احساس کرختی ، بی حسی و سوزن سوزن شدن اندام بدن
53- احساس گرفتگی در گلو
54- احساس نا امیدی نسبت به آینده
55- اشکال در تمرکز حواس
56- احساس ضعف و سستی در قسمتهایی از بدن
57- احساس تنش و داشتن فشار روحی
58- احساس سنگینی در دست وپا
59- فکر زیاد راجع به مرگ و مردن
60- پرخوری
61- احساس ناراحتی وقتی دیگران متوجه شما هستند یا درباره شما حرف می زنند .
62- احساس داشتن افکاری که متعلق به شما نیستند
63- تمایل شدید به کتک زدن و اذیت و آزار دیگران
64- صبح خیلی زود از خواب بیدار شدن
65- احساس اجبار به تکرار کارهایی نظیر لمس کردن ، شمردن و شستن
66- بدخوابی(بیدارشدن های مکرر در هنگام خواب)
67- میل شدید به شکستن یا خرد کردن چیزها
68- داشتن افکار مخصوصی که دیگران این افکار را ندارند
69- زیاد مواظب رفتار خود بودن در هنگام برخورد با دیگران
70- احساس ناراحتی از رفتن به جاهای شلوغ
71- احساس این که انجام هرکاری برایتان سخت و دشوار است
72- داشتن ترس و وحشت و هول ناگهانی
73- راحت نبودن در خوردن و آشامیدن در حضور جمع
74- زیاد درگیر شدن و جرو بحث کردن
75- احساس ناراحتی و تشویش در موقع تنها ماندن
76- تصور این که دیگران ارزش کارهای شما را نمی دانند
77- احساس تنهایی نمودن حتی زمانی که با دیگران هستید
78- احساس بی قراری به حدی که نتوانید یکجا آرام بنشینید
79- احساس بی ارزش بودن
80- داشتن دلهره و دلشوره از وقوع اتفاقی ناگوار
81- داد وفریاد راه انداختن و پرتاب کردن اشیا
82- ترس از غش کردن و بی حال شدن در انظار مردم
83- احساس این که اگر به دیگران رو بدهی از شما سوءاستفاده می کنند
84- داشتن افکار ناراحت کننده در امور جنسی
85- داشتن این عقیده که به خاطر گناهانی که انجام داده اید باید مجازات شوید
86- داشتن تصورات و افکار ترسناک در ذهن
87- داشتن این عقیده که عیب و نقص مهم و جدی در بدن شما وجود دارد
88- احساس عدم صمیمیت با دیگران
89- احساس گناه و تقصیر
90- اعتقاد داشتن به بیماری روحی یا فکری